婦癌性健康衛教

議題

婦癌影響婦女身心健康甚鉅

婦癌（gynecological cancer）為女性生殖道癌症，包含子宮頸、子宮內膜、輸卵管、卵巢、子宮及陰道癌症（NCI, n.d.）。婦女歷經癌症本身及治療所帶來的生殖器官切除、陰道變短或纖維化、性交疼痛或性交困難等影響，不但使其性功能下降、性生活型態改變與性滿意度下滑（李絳桃，2015），其象徵女性器官的喪失、掉髮，造成低自尊等（Juraskova et al., 2003），同時，國內婦癌婦女有「性行為影響預後或伴侶健康」的迷思，無法善用伴侶支持系統的資源協助其癌症生活調適，反而徒增性焦慮、內疚與壓力（李絳桃，2009）。

婦癌治療帶來的副作用對婦女的性生活產生影響。例如放射線治療後的陰道變化造成女性性功能不良、對性的興趣降低（Donovan et al., 2007）。手術治療同樣也會對性功能造成傷害，如卵巢切除會導致停經前女性雌性素與雄性素不足而單獨或同時影響性慾、高潮的強度及陰道潤滑度，最後因雌性素降低造成性交困難；而化學治療的普遍副作用為疲倦、掉髮及能量降低，或引起過早停經合併荷爾蒙不足症狀，進而影響性慾望（Krychman, 2006）。

在性生理層面外，罹癌本身帶來的內心衝擊、治療造成掉髮、象徵女性重要器官（子宮或卵巢）喪失功能或被切除，也使婦女易有低自尊與負向的的親密關係評價（Krychman, 2006）。此外，對婦癌的性迷思，更加添婦女面對性生活的無措與焦慮；婦女會擔心伴侶有外遇，而伴侶無法被妻子拒絕時，會感到生氣及壓力，但又同時會對太太有同情的感覺，可能藉由抽菸、喝酒或婚外情來進行性生活調適（Kritcharoen et al., 2005）。而我國婦癌婦女的性心理或情慾鮮少被探討，研究發現，婦癌婦女可能擔心被伴侶『性嫌惡』，而避免性生活（李絳桃，2009）。

傳統婦癌性健康衛教的不足

當前醫療院所缺乏合適性衛教介入之方法或管道，少數提供性健康指導的專業人員，受制於以生物醫學為主導的臨床醫療知識體系中，以男性經驗為基礎所架構的性學模式以異性戀陰道交為主要框架，形塑了不適合婦女的性功能或性問題的評估標準，提供不合適或無效性的性健康指導（White, Faithfull, & Allan, 2013）。此外，婦癌醫療專業人員在性健康照護與指導中，也面臨人力困境、衛教資源的欠缺與性健康素養準備度的不足，同時對於婦癌病患是否從事性生活或應如何指導其性健康內容感到不確定。

在國內，接受過性健康指導的婦癌病患不到三成，臨床提供婦癌婦女之衛教內容只提到何時恢復性生活，欠缺性健康之規範性需求內容（李絳桃等，2013）。而有關性健康指導的教材僅有翻譯自國外的《女人的癌後性福》一冊，且未例行發送給婦癌婦女，更遑論該教材的內容是否具備文化適切性或符合婦癌婦女衛教需求（李絳桃等，2013）。

性別化創新 1：以交織性因素考量婦癌患者性健康需求

針對婦癌性健康衛教的性別化創新，首先可考量婦癌婦女的需求以提供合適的性健康照護與指導，納入各種與性別交織的影響因素如年齡、教育程度、有無伴侶或是癌別等加以評估，以分析婦女近用性健康資源時面臨的困境，識別出弱勢群體，並了解性健康需求的多元差異。

方法：交織性研究方法

分析曾接受性健康衛教之婦癌婦女其性知識與性態度是否受到社會性別差異影響，結果發現由於臨床所提供衛生教材設計都針對婦癌的眾數而設計，也就中年（40-59 歲）、有偶、中等教育程度是婦癌人口大宗，往往無法針對較年輕、無伴侶、教育程度較低的婦女來設計（胡藹若，2006），因此，教育程度較低的婦女，往往較無法理解醫護人員所提供之衛教，而年輕（21-39 歲）族群的教育需求，尚未被評估與了解。

癌症第三期及以上者屬於晚期病患，關注焦點多數為病情與預後，而非性議題，因此，是否接受性健康衛教，對於其性知識或性態度較無法產生影響。無伴侶之婦女（包含離婚、喪偶與分居者），因可能沒有性伴侶，因此即使提供性健康衛教，他們學習性健康議題的動機不高，加上離婚、喪偶或無伴侶者，其所關注之議題，多與臨床所提供的一般性健康衛教重點不相稱，因此可以理解這些沒有伴侶者，其所關注的焦點不同，是否曾有接受性健康衛教，未必能影響其性知識或性態度。

綜上而論，「年齡大於 60 歲」、「未婚或喪偶、離婚、分居」、「無伴侶者」、「情感狀態非常不滿意」、「收入來源為子女或社福」、「清寒」、「癌症第三期與以上」特質者，為婦癌性健康之弱勢族群，是一群容易被醫護人員忽略其性健康需求的族群，或需要醫護人員提供特別的性康評估與衛教的族群，其所需要的性健康內容與指導教材或方式，與一般婦癌婦女應該有所不同，需要醫護人員給予格外的關注。

性別化創新 2：分析國內外婦癌性健康教材與臨床指引

國內在過去於性教育方面多有所發展，然而研究主要在學校性教育領域，較少關注婦癌婦女性健康。因此，利用性別化創新的工程創新程序，分析國內外現有關於婦癌性健康教材及臨床指引，能夠實際了解我國在建構性健康資源方面尚須強化之處，並有助日後建立更完善的衛教方法。

方法：工程創新程序

以工程創新程序分析當前國內外婦癌性健康教材與臨床指引（international clinical practice guidelines），並以性別分析檢視上述資料之性別觀點，檢視相關衛教訊息、指引策略是否具有性別敏感度與生命週期之概念，以進一步提出具性別敏感度的衛教策略、訊息與臨床指引。

藉由網路搜尋國外醫院、癌症中心、非營利組織或對於婦癌婦女相關的支持團體等，其發展的有關性健康教材，若其性健康衛教資訊發展完整，便能夠在網路上瀏覽相關內容。另一方面，國內現有的性衛教資訊數量極少，臨床性衛教也無正式的準則與方法，目前國內發展較完整的網頁為「癌症希望基金會」，對於婦女癌症有完整的說明，而針對性衛教資訊則翻譯了《女人的癌後性福》之衛教手冊，內容包含女性經歷癌症後在性生活、治療引起的性健康問題、性與癌症的迷思等。但該網站與手冊，並非針對婦科癌症設計，以完整的手冊概念構圖與《女人的癌後性福》互相比較，可以發現資訊尚有許多不足的地方，包括醫護人員與部分婦癌婦女的性迷思，性自主、性溝通與性表達。

性別化創新 3：建議具性別敏感度之婦癌性健康衛教模式

現有的性健康衛教建立於生物醫學的性學框架，無法顧及婦癌婦女的差異，並連帶影響其（與伴侶）的性健康權益。藉著性別化創新方法重新檢視現行衛教模式依據的標準，並納入影響婦女性健康需求的交織性因素，分析既有的參考模型，以開發具備性別敏感度的婦癌性健康衛教。

方法：重新思考標準和參考模型

受制於生物醫學的性學模式，醫護人員評估婦癌個案性健康的情況，常受制於異性戀的框架，並以「年齡」、「有無伴侶」來作為是否詢問婦女性健康問題的依據，把年紀大的婦女視為「無性需求」的個體，即使能提供性健康指導，其狹隘與偏見的性學觀點也嚴重影響了婦癌個案及其伴侶的性健康權益（White, Faithfull, & Allan, 2013）。目前的婦癌健康專業人員，對於「癌症末期」、「年齡較長」、「喪偶」、「停經」、「未婚」或「單身」沒有伴侶的婦癌婦女往往不主動提供性健康指導，而婦癌婦女，並未被主動告知放射治療後可能有陰道攣縮的問題。

以男性主導的健康研究，缺少女性的參與制訂機會，又只從醫療模式出發，非融合女性主義觀點、社會、心理、文化與生物考量的健康政策（張玨，2008），易流於傳統照護偏見，使得其研究結果應用在女性健康時，易產生不合適或無效性的照護措施（李絳桃，2015）。因此，建構合適的婦癌性健康衛教方案，宜解構當前生物醫學模式導向的性學論述架構，進一步建構性別敏感度之友善醫療照護環境，以滿足婦癌婦女的性健康需求。同時，醫護人員也應破除常見之性別盲，才能避免上述性健康照護與指導的問題。

專家指出，及早在疾病診斷治療的一年內給予婦癌婦女及其伴侶相關的衛生教育，可改善未來病患與伴侶性關係（De Groot, 2005），這對於從癌症診斷、治療療程結束與定期醫院門診追蹤至少需要一到兩年時間的婦癌婦女而言，以醫院為基礎的性健康衛教對她們及其伴侶的性健康與性關係的維繫便非常重要。

具「性別敏感度（gender-sensitive）」的健康照護，不只是覺察「男女性別」差異對病人健康與疾病的影響，也同時能覺察到不同的社會地位、年齡、婚姻狀態等因素，對於個體健康問題、照護需求、取用資源的可近性與利用性的差異（李，2015）。設計具性別敏感度的婦癌性健康衛教模式，可包含「婦癌性健康教材」、「婦癌性健康個別衛教模式」與「婦癌性健康指導人員手冊與訓練計畫」三部分，並依衛教需求評估加以調整修訂。考量個案不同年齡族群、教育程度等學習背景，應用能針對不同階段特質，提供合適的教育介入策略與內容。

結論與下一步

交織性的因素影響婦癌婦女學習性健康議題的意願及經驗，並且使得部分群體（如60 歲以上、無伴侶者、清寒、癌症第三期與以上等婦女）在現行的制度下成為易受醫護人員忽略的弱勢。建立完善的衛教方式，首先需要考慮婦癌婦女性健康需求的差異性。

經由完整的手冊概念構圖檢視我國現有的性健康衛教手冊，仍有許多資訊不足之處。工程創新程序的下一步，可納入前述婦女的性健康衛教差異需求，以使用者為主體建立更具性別敏感度的衛教知識，並進一步藉以組織成為更完整的性健康衛教手冊。

建立以醫院為基礎的婦癌性健康衛教模式，需要解構目前生物醫學模式「異性戀陰道交」以及相應之年齡、有偶等預設標準，並以婦癌婦女性健康需求為核心，發展「性健康教材」、「性健康個別衛教模式」及「性健康指導人員手冊與訓練計畫」，結合成為一套具有性別敏感度、可覺察使用者差異並呼應其需求的性健康衛教模式。