heart

女性的心臟病:

形成研究問題

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議題

缺血性心臟疾病(Ischemic heart disease ,IHD)是美國和歐洲女性的頭號殺手疾病(WHO,2008)。儘管如此,社會仍認為心臟病是主要的男性疾病,而“Evidence-based”的臨床標準都是基於男性病理生理學和成果來創建。因此,往往在婦女身上發生誤診和漏診的現象(Regitz-Zagrosek,2011; Taylor等人,2011)。

方法:形成研究問題

想要改善女性的醫療保健就該在科學和技術上有所突破;這需要把有關婦女社會價值的新社會、醫療和政治判斷觀點納入研究,並且願意,以支持婦女健康和幸福為新願景。針對心臟疾病的生理性別和社會性別進行分析要求制定關於疾病定義、症狀、診斷、預防策略和治療的新研究問題。因此一旦生理性別和社會性別等因子被納入研究的公式內,相關的心臟疾病知識將大幅度增加。此外,在大部分的研究中,將具多樣化的社會和種族背景的女性主體納入研究,有助於對女性和男性的疾病有更好地了解。

性別化創新:

心臟病研究作為性別創新的最佳例子之一。在擴展分析生理性別和社會性別的文獻後,我們強調幾個關鍵的發現:

  1. 重新定義IHD的病理生理機制。臨床研究對分析生理性別後導引出一種理解,亦即,女性心臟疾病通常具有與男性不同的病理生理學現象,尤其是年輕人。

  2. 新的診斷技術—有些技術仍處於實驗階段-比血管造影能更加了解女性在沒有阻塞性冠狀動脈疾病(CAD)時胸部疼痛的IHD 原因。

  3. 了解症狀的性別差異,有助於為女性提供更早及更好的診斷。

  4. 反思雌性激素假說大規模臨床試驗的更年期激素治療,已對過於簡單化的雌性激素心臟保護作用的概念提出質疑。

  5. 危險因子和預防社會的社會性別分析指出,在歷史上,男性吸煙遠比女性更為常見; 然而,在一些國家,例如瑞典和冰島,女性的吸煙率則比男性為高(Shafey等人,2009)。有關香菸煙霧對粥狀動脈硬化的有害影響,女性受到的影響遠大於男性(Tremoli等人,2010)。

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議題
性別化創新 1:重新定義 ”心肌缺血” 背後的病理生理學
方法:分析生理性別
性別化創新 2:創新的診斷技術
性別化創新 3:在症狀中理解生物性別差異
性別化創新 4:重新思考雌激素 Estrogen 假說
方法:形成研究問題
性別化創新 5:在風險因子及預防治療中的社會性別分析
方法:社會性別之分析
結論
下一步


議題

社會認為心臟病是主要的男性疾病。這個概念可能早已存在,因為女性罹患心肌梗塞(Myocardial infarction, MI) 的時間比男性晚了將近十年。儘管如此,缺血型心臟病(ischemic heart disease, IHD) 仍是女性的主要殺手 (WHO, 2008)。經過二十年的研究生物醫學領域的心臟病研究作為性別創新的最佳例子之一。生理性別與社會性別的分析,加速政策變遷,增加心臟病中女性主體的再現,並增進有關生理性別和社會性別影響心臟病的知識。研究成果包括,促進女性享有與男性一樣的診斷和治療資源,以及,在醫療宣導中將社會性別的觀點,運用在促進心臟健康行為和風險行為的預防上。

性別化創新 1:重新定義 ”心肌缺血” 背後的病理生理學

心肌缺血的病理生理學,經常在女性與男性病患上有很大差異。(Bairey Merz et al. 2010) 冠狀動脈血管造影是診斷患有心絞痛症(或俗稱: “胸痛”)的“黃金標準”,一般上,可以用此診斷男性罹患梗塞型冠狀動脈疾病(coronary artery disease, CAD),可是卻經常無法辨認出大部分女性的病因 (Shaw et al. 2009; Bugiardini et al.2005)。因此,對許多有胸痛問題的女性而言,即使血管攝影「正常」 (詳見以下表格,左邊) 面臨漏診、誤診及錯誤治療的情況。許多有心絞痛症狀的女性,被醫生告知她們沒有明顯的心臟疾病。

然而,最新研究顯示這些婦女的預後並不佳。那些主要診斷為「非特定胸痛」的婦女,可能會在出院後,很快地心臟病發或中風。(Robinson et al. 2008) 這也很可能發生在心絞痛併非阻塞性冠狀動脈疾病的男人身上。對於這些有心絞痛但血管攝影「正常」的男性和女性,需要透過大規模的隨機試驗來幫助我們了解他們的病理生理學和找出適合他們的最佳治療(Shaw et al. 2009)。

coronary Angiograms for pts with chest pain

大規模研究發現了冠狀動脈血管攝影經常無法有效地診斷女性心臟病。美國國家心臟、肺和血液研究所的女性缺血症候群評估(Women’s Ischemic Syndrome Evaluation , WISE)使用創新的診斷測試和技術(選擇避免與女性相關的困難,如乳房影像假影(breast imaging artifact))來檢驗那些曾經歷了胸痛卻沒有明顯梗塞型冠狀動脈疾病(CAD)症狀的婦女病患。(Bairey Merz等人,1999)。

新近研究也指出,缺血型心臟病(ischemic heart disease, IHD)可能比CAD或CHD更能描述那些女性潛在疾病(Shaw et al. 2009)。—可參考重新思考概念與理論那個章節。重新概念化婦女心臟病的重要性在於,女性比男性更有可能有正常或非阻塞性冠狀動脈血管造影 (亦即,開放型冠狀動脈open coronary arteries) ,即便存在著不穩定的心絞痛、急性冠狀動脈綜合症,或其他冠狀心臟條件狀況。請參照以下的圖表:


方法:分析生理性別

為了有效詮釋與生理性別相關的生理學、疾病及研究結果,必須重新用生理性別的分類來蒐集及分析資料。只針對女性進行評估的WISE研究,已成為證明生理病理學中性別差異的參考證據。為了辨明生理性別差異,足量的女性和男性參與者是必要的,且需要樣本配對或數據校正以控制潛在的干擾因子,像是: 年齡、生育狀態,社經地位,身體,保護及風險行為等等。(詳見 “健康和生物醫學研究設計” 章節)。

性別化創新 2:創新的診斷技術

冠狀動脈血管造影是用來評估患有冠狀心臟病的“黃金標準”。然而,血管造影將導致血腫及其他出血併發症,而女性比男性病患更常遇上這些問題。(Berry et al. 2004) 針對診斷進行的性別化創新包括,減少出血併發症的新血管造影操作流程:像是從橈動脈進入(Cantor et al. 2007) 這方式對女性病患來説是特別重要的創新技術,同時也有利於男性病患。

未來重要的性別化創新,包括提供造成那些有心肌缺血的胸痛但無冠狀動脈阻塞的個人及預後有心肌梗塞或不穩定心絞痛風險者,他們的病理生理原因的證據。這些創新技術包括了:

  • 冠狀動脈反應測試Coronary reactivity testing (von Mering et al, 2004; Pepine et al. 2010)

  • 血管內的超音波Intravascular ultrasound (IVUS) (Khuddus et al. 2010)

  • 心臟核磁共振攝影Cardiac magnetic resonance imaging (MRI)和心臟的光譜學cardiac spectroscopy (Ishimori et al. 2011; buchthal et al. 2000)

  • 先進的放射核磁攝影: 包括了正子造影(PET)(Johnson et al., 2011).

  • 灌流壓力心臟超音波(Kaul,2011)。

性別化創新 3:在症狀中理解生物性別差異

了解急性冠狀動脈症候群(acute coronary syndrome, ACS )的症狀對提升治療和成效來説十分重要。一項奠基在26,755位病患之上(其中有29%是女性) 關乎急性冠狀動脈症候群 (acute coronary syndrome, ACS )的國際研究指出, ”對百分之94的男人及百分之92的女人來說,胸痛是最一般性的症狀。(Dey et al. 2009) 然而,統計上噁心和顎部疼痛卻有更明顯的生理性別差異,兩者對女人來說毋寧更普遍。這些症狀通常都被標籤化為 “非典型”症狀 (Omran et al. 2006; Chen et al. 2005) 為了能促進診斷和及時治療,在症狀學中認可生理性別差異是非常重要的,對女人尤其如此。(Zbierajewski-Eischeid et al. 2009)。

性別化創新 4:重新思考雌激素 Estrogen 假說

依據女性與男性罹患心臟病的發病及死亡年齡,產生了一種假說認為雌激素具心臟保護效果。過去相當盛行的治療法是針對停經後婦女進行賀爾蒙治療,因為醫生們相信這樣會降低心臟病的風險。這個estrogen 雌激素假說推動了大量的基礎與臨床研究,一直到1998年心臟與雌激素替代HERS研究出現之前,人們一直錯誤地以為,荷爾蒙治療可以有效防止心臟血管型疾病的發生(Khan et al. 2009)。

一直到1985年,關於心臟病與停經荷爾蒙治療(MHT)關聯性相衝突的報告出現後,相關的醫學爭論才開始浮上檯面。Framingham Study指出荷爾蒙使用者比非使用者高出兩倍的冠狀動脈心臟病(Wilson et al. 1985),但Nurses’ Health Study(較年輕世代)卻報告停經荷爾蒙治療者的比率只有一半。(Stampfer et al. 1985) 許多大型臨床實驗指出,第一年的停經荷爾蒙治療(MHT)使用者心臟病發增加,而長期來說亦沒好處。-詳見方法。

方法:形成研究問題

CHD冠狀動脈心臟病在男性群體中發病較早,主導了女性心臟病病患的研究以雌激素具有保護心臟效果的假説為研究方向。這樣的假說導致了醫學界廣泛提倡利用停經後荷爾蒙療法作為年長女性的預防策略。質疑這些假設並重新設定研究問題,已指認出停經荷爾蒙療法會增加(而非減少)風險,且挑戰了過去十年研究詮釋上的偏誤。

重新設定研究問題,導引了新的研究並説明,停經荷爾蒙治療(MHT)無法降低一般人口中的心臟病風險。在有指標性意義的婦女健康促進會(Women’s Health Initiative (WHI) 的停經荷爾蒙治療(MHT)實驗研究中,更進一步地確認了這類雌激素黃體素療法,將提高心肌梗塞 (Myocardial infarction, MI),中風及嚴重血栓的風險。而只用雌激素的治療法則會增加中風的風險,而且並不會改變CHD的風險。因此,美國藥物管理局(FDA)要求增加雌激素與黃體素相關產品的使用警告,載明這兩者都不該拿來作為預防冠狀動脈心臟病之用。(Stefanick, 2005) 美國心臟醫學院聲稱,”荷爾蒙治療及選擇性雌激素受體調節物 (SERMs) 不應該用來做為心血管疾病的初級和次級預防” (Mosca et al. 2011)。

 

性別化創新 5:在風險因子及預防治療中的社會性別分析

大多數缺血性心臟病的風險因子都能同時應用在男性和女性(像是高齡、不好的脂蛋白、 高血壓、高血糖、糖尿病,吸菸、肥胖、行動不便、及高脂飲食等)。然而,這些風險因子的盛行率及負面影響,卻是有所差異的。(Mosca et al. 2012)。

舉例來說,過去的觀念認為,吸菸的男性比女性更爲普遍。世界上大概只有20% 的女人是菸草使用者。(WHO, 2010) 然而,在某些國家中,像是瑞士與冰島,目前的吸菸率女性卻是高於男性的趨勢。(Shafey et al. 2009) 整體而言,在美國、西歐及其他工業化先進的國家中,菸草吸食率有逐年降低的趨勢,但在南歐、中歐及東歐國家,甚至許多發展中國家,則持平或比率持續增長。(Shafey et al. 2009)。

在美國與歐洲國家中,吸菸是導致死亡最主要可控制原因,也是導致心臟病發及中風的主要風險因子(Shafey et al. 2009)。在Intima Media Thickness and IMT-PROgression as Predictors of Vascular Events (IMPROVE)"研究中,針對歐洲五個國家3,587位女性和男性病患進行檢測,發現男女的菸草吸食者都會引發動脈硬化症之罹患率。然而,在女人中所引起的發病率,卻是男性的兩倍(Tremoli et al. 2010)。

方法:分析社會性別

長久以來,跨國菸草廣告把吸菸和一些關於自由解放、纖瘦、性感、聰慧、及現代感等觀念結合起來,並且對發展中國家大量散播 ”抽再多也不會咳嗽” (“Not a Cough in a Carload” ? 應該是一句廣告詞 )。分析社會性別的觀點可以幫助消費者了解,菸草廣告如何在大眾文化中展現女性化/陰柔特質男性化/陽剛特質來行銷商品。因此,通過禁止菸草的製造與行銷,進一步結合電影、電視、及其他媒介將吸煙的意象去浪漫化,也許可以有效地預防這類的疾病(Proctor, 2011)。

結論

有關心臟疾病研究領域的性別分析,揭示了男女間在病理生理學的臨床上有顯著差異。性別差異的警覺,可啟發新的診斷技術,像是冠狀動脈血流儲備的測量技術等。重新建構研究問題,可以促使研究者駁回荷爾蒙治療可以防止心臟病的假設。針對於不抽煙者需要進行生理性別及社會性別兩者並重的分析。換言之,社會性別角色會影響男女吸食菸草時不同的使用模式,而生物性別差異則影響了男女經由吸菸引發的心臟病病發率。

下一步

  1. 世界健康組織(WHO)已系統性地呼籲,研究者應當「在研究問題的設計、分析及成果詮釋上,加入對生物性別及社會性別的重視」。WHO也建議增加老年婦女參與臨床實驗,以有效建立跟性別及年齡變數相關的治療準則(WHO 2009)。

  2. 2008年美國FDA舉辦了一個關乎「心血管醫療器材試驗中生理性別/社會性別的差異分析與研究」的準則籌備工作坊。再者,美國國會也通過針對女性的心臟病教育、分析、研究、治療法案,來鼓勵健康與醫療研究領域,好好重視性別研究。(Dhruva, 2011) 自從1980年代以來,美國NIH及FDA單位一直鼓勵把婦女與少數族群納入由聯邦所支助的研究計畫中。然而,即便有這樣的聯邦指引,所納入的實驗母群體的女性仍顯不足。(例如,詳見"健康和生物醫學研究設計"中的CVD臨床實驗。) (Maas et al. 2010) 這些領域還需要更多進步。

  3. 2005年,歐洲心臟醫學會(European Society of Cardiology) 開啟Women at Heart計畫的初步行動,目標在於弭平「女性心血管疾病的知識、理解、和一般覺察的鴻溝,橫跨作為整體的醫療觀眾。」。Women at Heart 的首要目標,就是增進醫藥專業者在心血管疾病風險下對女性的掌握能力。(European Society of Cardiology,2011) 歐洲醫藥局 (European Medicine Agency) 申明,臨床試驗必須納入合乎比例的女性來代表實際罹患心臟病病患的女性組成,並要求研究者收集性別分離的數據,來評估男性和女性在治療上的效力和安全性(European Medicine Agency, 2006)。

 

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心臟病是開發國家的女性頭號殺手疾病。儘管如此,社會仍認為心臟病是主要的男性疾病,且“循證”的臨床標準亦是基於男性病理生理學和結果而被創建。因此,往往在婦女身上發生誤診和漏診的現象。

性別化創新:

女性心臟病研究作為性別創新的最佳例子之一。僅舉一例,例如考慮男女之間可能會有所不同的潛在病理生理機制。冠狀動脈血管造影,是診斷患有心絞痛症(或俗稱: “胸痛”)的“黃金標準”,可以用此診斷男性罹患梗塞型冠狀動脈疾病(CAD)(參見下圖,右),可是卻常常無法辨認出大部分女性的病因。其結果是,許多患有胸痛現象但造影呈現“正常” 的女性(見圖表下面,左),很有可能被告知她們沒有顯著的疾病而被送回家。

coronary angiograms for pts with chest pain

然而,新的研究表明,被初步診斷為“非特異性胸痛”的女性,可能會在出院後不久即產生心臟病發作或中風,而這也可能發生在男性身上。因此,需要實行大規模的隨機臨床試驗,以對患有心絞痛但血管造影“正常”的男性及女性的病理生理學和治療有更多的了解。

二十年來在心臟疾病的生理性別和社會性別分析,提升了對女性和男性於診斷和治療的知識。此外,強大的預防運動已利用對社會性別的了解來宣導心臟健康的行為,例如運動和戒煙等。

 

 

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