heart

不同群體的心臟病:

分析生理性別和社會性別

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議題

缺血性心臟病 (IHD) 是美國和歐洲人口的頭號殺手(WHO, 2008)。 儘管如此,心臟病主要被定義為男性疾病,並且已經根據男性的病理生理學和結果創建了「基於證據的」臨床標準。因此,女性和多元性別者經常被誤診和低估 (EUGenMed et al. 2016; Taylor et al., 2011)。

方法:分析健康與生物醫學中的社會性別

跨國菸草公司的廣告長期以來一直將吸菸與性感、苗條、智慧、現代和解放做扣連,在發展中國家更是越來越常採用這樣的策略 (SRITA)。分析社會性別可以幫助消費者了解菸草廣告如何利用陰柔和陽剛氣質的流行形象來行銷產品。禁止製造和銷售香菸,再搭配在電影、電視和其他媒體中將吸菸去浪漫化的努力,將有助預防此疾病(Proctor, 2011; Hawkes & Buse, 2018)。

性別化創新

心臟病的研究提供了性別化創新最先進的範例之一。從此領域中拓展的生理性別與社會性別分析文獻裡,我們特別點出了幾個關鍵的發展:

  1. 重新定義心肌缺血的病理生理學:臨床研究中的生理性別分析使人們了解到,女性心臟病的病理生理學通常與男性不同——尤其是在年輕人中。
  2. 開發新的診斷技術:新的診斷技術——有些仍是試驗階段——比血管攝影更能有效地了解未患有冠心症 (CAD) 的胸痛女性其缺血性心臟病 (IHD) 的原因。
  3. 了解症狀的生理性別差異有助於更早、更好地診斷女性IHD。
  4. 分析風險因子與預防中的社會性別呈現出男性吸煙的比例一直以來是遠高於女性;然而,在許多國家由於菸草公司的目標性營銷,女性的吸煙率正在上升 (Hawkes &. Buse, 2018)。
  5. 了解獨立於生理性別之外的社會性別:獨立於生理性別之外的社會性別能預測女性和男性急性冠心症的不良治療結果。陰柔性別指數得分較高的個體再次入院的可能性高出了兩倍,而且在心臟病發後其出院之後可能會有較差的預後 (Hunt et al. 2007; Pelletier et al., 2016; Nielsen et al., 2020)。
  6. 減少心臟病護理途徑中的偏見:除卻性別偏見的急診室ST上升型心肌梗塞發作診斷標準程序藉由加速冠狀動脈攝影的使用,縮減了女性的死亡率差距 (Huded et al. 2018)。
  7. 研究接受性別確認療程中的跨性別者的心血管健康不僅是改善醫療保健選擇的必要條件,亦能有助於更深入地了解性激素在成人體內心血管健康中的作用。
前往完整案例研究

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議題
性別化創新 1:重新定義心肌缺血背後的病理生理學
性別化創新 2:創新的診斷技術
性別化創新 3:了解症狀的生理性別差異
性別化創新 4:分析風險因子與預防中的社會性別
性別化創新 5:獨立於生理性別之外的社會性別之重要性
性別化創新 6:減少心臟病護理途徑中的偏見
性別化創新 7:跨性別者的心血管健康
結論
下一步


議題

心臟病主要被認為是一種男性疾病。這種看法的存在可能是因為心肌梗塞 (MI) 發生在女性身上比男性大約會晚10年。儘管如此,對於各性別的人而言,缺血性心臟病 (IHD) 都是主要的死因(WHO, 2008)。如今,經過了三十年的研究,心臟病為性別化創新提供了最發達的例子之一。生理性別和社會性別分析促使了政策的改變,增加了女性和多元性別受試者在心臟病研究中的代表性,並且增進了生物性別和性別行為如何影響心臟病之相關知識。其結果包括改善女性和男性的診斷和治療、對於跨性別者之心血管健康知識的增加,另外還利用了對社會性別的理解,來推廣心臟健康行為和目標風險行為的防治運動。

性別化創新 1:重新定義心肌缺血背後的病理生理學

女性和男性心肌缺血的病理生理學通常會有所不同 (Bairey Merz et al., 2010)。冠狀動脈攝影作為診斷心絞痛(胸痛)患者的「黃金標準」,通常會讓男性被診斷為阻塞性冠心病 (CAD)(見下圖右),但有很大比例的女性經常無法被辨識出病因 (Shaw et al., 2009; Bugiardini et al., 2005)。因此,許多有胸痛但血管攝影結果「正常」的女性(見下圖左)未能得到充分或正確的診斷和治療。許多患有心絞痛的女性被告知她們沒有明顯的心臟病。

然而,新的研究顯示了這些女性的預後並非良性:初步診斷為「不明確胸痛」的女性在出院後不久,可能會心臟病發或中風 (Robinson et al., 2008)。對於患有心絞痛和非阻塞性冠心病 的男性來說,這也是有可能發生的。必須要有大規模的隨機試驗,以便能更深入了解患有心絞痛和血管攝影呈現「正常」的女性和男性之病理生理學和最佳療法 (Shaw et al., 2009)。

coronary Angiograms for pts with chest pain

大規模研究發現,冠狀動脈攝影通常在診斷女性的心臟病時是沒有效果的,因為其的成像僅呈現了大冠狀血管中的病狀,無法顯示小冠狀血管。美國國家心肺血液研究所的女性缺血性症候群評估 (WISE) 使用了創新的診斷測試和技術(用以排除與女性相關的難處,例如胸部攝影的假影)來檢查經歷過胸痛但沒有阻塞性冠心症的女性 (Bairey Merz et al., 1999)。這些女性更容易受到心臟小血管改變(微血管疾病)的影響。微血管疾病是由受損的血管內皮(內皮細胞功能失常)、不適當的收縮(冠狀動脈痙攣)、小血管分支功能障礙(微血管功能障礙)或上覆心肌擠壓(心肌橋)引起的。這些變化可能導致與傳統阻塞性疾病相同的症狀。

新研究同時也認為「缺血性心臟病」(IHD) 可能比阻塞性冠心症CAD或冠心症 (CHD) 更能描述女性的潛在疾病 (Shaw et al., 2009)。有鑑於女性受影響的血管在傳統的血管攝影照片中經常無法清楚地呈現出來,儘管有著不穩定的心絞痛、急性冠心症或其他冠狀動脈症狀,但女性的冠狀動脈攝影比男性更有可能被歸類為「正常」或「非阻塞性」(例如開放性冠狀動脈)─請見下表:

方法:分析生物醫學中的生理性別

為了解釋性別特定之生理、疾病和診療結果,資料皆須依照生理性別來進行收集與分析。 WISE 研究雖僅評估女性,但已被引用為病理生理學之生理性別差異的證據。要確定生理性別差異,需要足夠數量的女性和男性,並樣本需要匹配或依據潛在混淆因子的控制加以調整數據資料,例如年齡、生育狀況、社會經濟狀況、身體成組成、保護性與風險行為等等(請見設計健康與生物醫學研究)

性別化創新 2:創新的診斷技術

冠狀動脈攝影被廣泛認為是評估冠心病的「黃金標準」。然而,血管攝影會導致血腫和其他出血併發症;這些情況在女性患者中比男性患者更常見(Berry et al., 2004)。診斷的性別化創新包括新的血管攝影程序——例如通過橈動脈進入——以減少出血併發症 (Cantor et al., 2007)。 這些對女性患者尤其重要的創新也同樣有益於男性患者。

未來重要的性別化創新將包括可為有胸痛但沒有阻塞性冠心病的個體提供心肌缺血病理生理學原因證據之新興診斷技術,這些個體存在著接隨發生心肌梗塞或不穩定型心絞痛的風險。相關的技術包括了:

  • 冠狀動脈反應性測試 (von Mering et al., 2004; Pepine et al., 2010)。
  • 血管內超音波 (IVUS) (Khuddus et al., 2010)。
  • 心臟磁振造影 (MRI) 和心臟光譜分析 (Ishimori et al., 2011; Buchthal et al., 2000)。
  • 進階核醫造影,包括正子斷層掃描 (PET) (Johnson et al., 2011)。
  • 灌流壓力超音波 (Kaul, 2011)。

性別化創新3:了解症狀的生理性別差異

了解急性冠心症 (ACS) 的症狀對於治療和其結果之優化至關重要。一項針對26,755名急性冠心症患者(其中29%為女性)的國際研究發現,「胸痛是男性 (94%) 和女性 (92%) 最常見的症狀」(Dey et al., 2009)。然而,一項針對超過 100 萬心臟病發作之患者的研究顯示,尤其是年輕女性在心臟病發作時經常沒有任何症狀,或者是會出現噁心、頭暈、呼吸急促而非胸痛(Canto et al., 2012)。過去,這些症狀被歸類為「非典型」;如今醫生則認為它們是心臟病症狀的有效表現(Ibanez et al., 2018)。

性別化創新4:分析風險因子與預防中的社會性別

缺血性心臟病IHD的多數風險因子(例如,高齡、不良的脂蛋白指數、高血壓、高血糖、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏身體活動和高脂肪飲食)適用於女性和男性。然而,這些風險因子的普遍性和不良影響是有差異的 (Mosca et al., 2012)。

舉例而言,從歷史上來看,男性吸菸比女性普遍得多。世界上大約7.5%的吸菸者為女性(WHO, 2010a)。整體而言,美國、西歐和其他工業化國家的女性吸菸率正在下降,但在南歐、中歐和東歐以及發展中世界的許多地區(WHO, 2010b),由於目標性的性別特定行銷策略,使得女性吸菸率仍舊持平甚或上升中(WHO, 2018)。

吸菸是美國和歐洲主要的可預防性死因,也是心臟病發作和中風的主要危險因子(Shafey et al., 2009; Millet et al., 2018)。在所有傳統風險因子中,吸菸和糖尿病已被證明是影響最劇的(Peters et al., 2013; Peters et al., 2014)。

方法:分析健康與生物中的社會性別

跨國菸草公司的廣告長期以來一直將吸菸連結至性感、智慧、解放、苗條和現代性,這種策略越來越常見於發展中國家(SRITA)。分析社會性別有助消費者了解菸草廣告如何利用陰柔與陽剛的流行形象來銷售產品。禁止製造和銷售捲菸,再搭配於電影、電視和其他媒體中將吸菸去浪漫化等努力,將可以幫助預防這種疾病(Proctor, 2011; Hawkes & Buse, 2018)。

性別化創新5:獨立於生理性別之外的社會性別之重要性

Hunt et al. (2007)和 Pelletier et al. (2016)之研究揭示,與生理性別無關的社會性別可預測女性和男性急性冠狀動脈症候群的不良結果。陰柔社會性別得分高的個體再次入院的可能性高出兩倍,且其心臟病發作之出院預後狀況較差。這項觀察當中潛藏的機制目前尚在研究中,可能與皮質醇以及長期的高度壓力有關。健康研究中的社會性別相關變量,請參見(Nielsen et. al., 2020)。

性別化創新6:減少心臟病護理途徑中的偏見

為了減少通常肇因於延遲診斷之社會性別死亡率差距,位於俄亥俄州克利夫蘭的克利夫蘭診所當中的一個急診科實施了一項四步驟社會性別中立程序,以此管理疑似ST上升型心肌梗塞(STEMI) 的患者。在此程序開始實施之前,當一名 STEMI 患者來到醫院時,是否將患者轉診至心導管室,是由急診科醫師、值班心臟科研究醫師和心導管室醫師共同決定的。患者是否要接受指南指示之的藥物治療(定義為服用阿斯匹靈、P2Y12抑制劑和抗凝劑)取決於醫生個人的偏好。在導管室中,要採用橈動脈或股動脈作為血管入口則是由施作者自行決定。

此四步驟程序中包含了四樣更動。第一,急診科醫師決定啟用導管室之前無須諮詢心臟科。第二,STEMI 患者的分類藉由使用「STEMI 安全移交檢查表」達到標準化,該檢查表概述了醫生和護理師的角色,提供指導性藥物治療的指南,並將風險因素告知導管室。第三,患者立即被轉送到可用的導管室。最後,醫院鼓勵無禁忌症的患者使用橈動脈作為入口。

這個四步驟程序改善了指南指導藥物治療之使用、到院至第一次氣球擴張時間之中位數、院內不良事件,以及30天死亡率等方面的生理性別差異。 30天死亡率的絕對生理性別差異從 6% 降至3%,這證明了系統化取向的 STEMI 護理方法可以減少生理性別差異並改善女性的醫療結果(Huded et al., 2018)。

性別化創新7:跨性別者的心血管健康

許多跨性別者為了使自己的身體更為符合其性別認同,會尋求賀爾蒙治療。賀爾蒙療法涉及了雌激素(有時會合併使用雄激素阻斷劑)或雄激素。賀爾蒙的給藥劑量會高於過往研究的劑量(例如避孕藥,或是用於絕經後婦女的賀爾蒙療法),這可能會增加患者心血管的風險。

賀爾蒙療法對於使用者的血脂狀態之改變方式,以對於順性別個體(即,出生時被指派之生理性別與其當前性別認同相符者)之研究是無法完全預測的(Maraka et al., 2017)。通常跨性別女性所服用的雌激素量,是會增加靜脈血栓栓塞(靜脈血栓,最常見於腿部大靜脈)和心臟病發作之風險的(Irwig, 2018)。在臨床研究中納入跨性別個體對於更優良的風險預測和護理是非常重要的。這也將有助於更為深入地了解高劑量激素對成年人整體之心血管健康的影響。

結論

心臟病研究脈絡下的生理性別分析揭示了女性和男性在病理生理學上的臨床顯著差異。對這些生理性別差異的認知,指引了新興診斷方法的發展,例如冠狀動脈血流儲備係數的測量。 對抗吸菸則需要社會性別分析和生理性別分析:性別角色會影響女性、男性和多元性別個體的菸草使用模式,而生理性別差異則會影響女性和男性對於與吸菸相關之心臟疾病的患病率。獨立於生理性別之外的社會性別,則可用於預測女性和男性急性冠狀動脈症候群的不良治療結果。將正在接受賀爾蒙療法的跨性別者納入臨床試驗,代表了未來提供更全面的護理之機會,以及了解高劑量激素對成人身體心血管健康影響的機會。

下一步

  1. 世衛組織呼籲研究系統地「在研究的設計、分析和研究發現之詮釋當中納入對生理性別和社會性別的關注」。世衛組織同時也建議增加臨床試驗當中之年長女性的人數,以便建立性別特定以及年齡特定之治療指南(WHO, 2009)。
  2. 自 1980 年代以來,美國國家衛生研究院和食藥署便持續鼓勵將女性和邊緣群體納入所有聯邦資助的研究中。最近的數據顯示,女性目前在心房顫動和高血壓的臨床實驗中具有很好的代表性,但在冠心病和心臟衰竭的實驗中仍然明顯不足(Scott et al., 2018)。
  3. 2005年歐洲心臟病學會發起了「女性之心」的倡議,旨在彌合「在醫療整體上對於女性於心血管疾病之相關知識、理解和普遍認識當中存在的惱人差距。」 「女性之心」的主要目標是改善醫療專業人員對有心血管疾病風險之女性的處置(European Society of Cardiology, 2011)。過去十年來,女性為主的疾病,如微血管疾病,以及女性特有的風險因素,如妊娠併發症,正逐漸成為研究的關注重點。
  4. 鑑於近期研究指出跨性別者罹患心臟病的風險可能增加(Alzahrani et al., 2019; Nota et al., 2019),我們需要有大量的研究來確認這些風險,並制定適當的防治指南。

 

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