慢性疼痛：
分析生理／社會性別如何交互作用
議題
性別化創新1：研究女性典型身體和男性典型身體潛在的疼痛生物學機制將有助生理性別特定的治療
性別化創新2：研究生理性別與生理性別間如何交互作用
方法：交織性研究方法
性別化創新3：研究生理／社會性別、種族／族群以及社會性別多樣性在疼痛報告和治療中如何交織
結論
下一步
議題
生理性別與社會性別影響著疼痛路徑的所有面向，從信號傳遞到知覺再到表達與治療。最近的研究顯示了，在所有類型的疼痛當中——壓力、熱、冷、化學或電刺激，以及局部缺血——，女性通常表現出較低的疼痛閾值（Bartley& Fillingim, 2013; Mogil, 2012）。有些研究人員僅僅將這些差異歸因於生物學（生理性別）差異；另外有些人則認為，所觀察到的這些差異，至少其中有部分，因為社會性別而被減少或放大了。女人和男人在成長過程中被教導以不同的方式表達疼痛。這可能會改變其對疼痛的生物學反應以及表達疼痛的意願（Samulowitz et al., 2018）。本案例研究將把焦點放在生理性別與社會性別於疼痛當中的交互作用。
慢性疼痛影響了20％的成年人口。所謂的慢性疼痛指的是持續超過一般正常癒合時間的疼痛，通常定義為持續3個月以上的疼痛（Merskey & Bogduk, 1994）。女性、男性與多元性別者都會經歷慢性疼痛。據報導，女性的慢性疼痛患病率比男性更高（Greenspan et al., 2007; Mogil, 2012）——請見下方圖表。而疼痛來源的差異也各不相同；偏頭痛、類風濕性關節炎和纖維肌痛症在女性當中更為普遍，而叢發性頭痛在男性中則較為普遍（Sorge & Totsch, 2017）。
性別化創新1：研究女性典型身體和男性典型身體潛在的疼痛生物學機制將有助生理性別特定的治療
神經系統和免疫系統都與慢性疼痛的發展、維持和控制有關。在有雄性和雌性小鼠的實驗中，周邊神經受傷會導致疼痛的敏感度增加。在雌性中，T淋巴細胞（白血球）介導了這種反應。在雄性中，反應則是有賴於稱之為小神經膠質細胞的中樞神經系統細胞（運作有如免疫細胞）。研究人員發現，睾丸激素會活化小神經膠質細胞並抑制T細胞，而雌激素則會活化T細胞。雖然在兩種情況的結果都增加了對疼痛的敏感度，但路徑卻並不相同。未來這可能會引領了女性和男性專用止痛藥的發展（Sorge & Totsch, 2017）。研究人員亦發現，整個生命週期中荷爾蒙狀況的變化都會影響到疼痛路徑。例如，懷孕的雌性小鼠會轉換為雄性典型路徑，而睾丸激素低下的雄性小鼠則會轉換為雌性典型路徑。若此結果可以在人類身上得到證實，那麼這可能會影響到人類的一生，也會影響到正在接受賀爾蒙療法的患者的診療選擇。
其他的機制也可能會影響雌性與雄性的疼痛感知。動物研究顯示，有些疼痛受體在雌性大腦中的數量更高（Sorge & Totsch, 2017），而疼痛降低的控制路徑——儘管受到傷害，大腦仍會抑制疼痛感知——在雄性中更為活躍（Sorge & Totsch, 2017）。
相似的生理性別差異亦可能影響了人類的疼痛。在歐盟資助的Horizon 2020企劃NGN-PET（NGN-PET）中，研究人員正在為神經膠質細胞網絡建模，以期能發現新的疼痛療法。神經元和神經膠質細胞在慢性疼痛中的作用已有充分的文獻記載，但尚未開發出針對神經元—神經膠質交互作用的新型特定止痛藥。該企畫的其中一個目標是，了解常見神經性疾病的具體機制，以及這些機制是否可以解釋神經性疼痛於女性中較高的敏感度。這樣的取徑將可能帶來對於生理性別特定的疼痛機制更深入的了解，有助於為疼痛治療辨識出新的目標，並以生理性別特定的方式改善疼痛治療。
性別化創新2：研究生理性別與生理性別間如何交互作用
研究人員的生理性別也會影響對疼痛的反應。在動物研究中，當實驗人員為男性時，暴露於疼痛刺激下的小鼠和大鼠顯現出的不適感較小（Sorge et al., 2014）。此現象似乎是由嗅覺刺激而介導的，即動物聞到了實驗人員的費洛蒙。當雄性囓齒動物聞到其他雄性（在此案例中為人類）時，會感受到生理壓力，從而減輕了感知到的疼痛強度。作者稱之為「雄性觀察員效應」的這種現象似乎在雄性和雌性囓齒動物中都存在，不過在雌性囓齒動物中則更為明顯。
嗅覺物質在調節疼痛中的作用也已在人類中有相關研究發現（Villemure & Bushnell, 2007）。在一項研究中，嗅覺暴露於雄二烯酮（一種男性性類固醇）時可改善女性的情緒，但不適用於男性。當女性受到疼痛刺激時，雄二烯酮則會增加疼痛強度，這或許能夠以其暴露於類固醇激素時注意力受到強化的狀態來解釋。可惜的是，研究人員並沒有說明研究參與者的社會性別認同或性取向，這可能會影響到女性與男性對於雄二烯酮的反應。
性別化創新3：研究生理／社會性別、種族／族群以及社會性別多樣性在疼痛報告和治療中如何交織
生理性別與社會性別的交互作用
疼痛的感知和表達會受許多因素影響，例如社會支持、過往的疼痛經歷、族裔以及其他疾病的並存，例如憂鬱症。性別刻板印象也可能影響著疼痛感知。在一項針對德國120名男性的研究中，招募了兩組男性並各自被提供了相反的初步資訊。一組被告知，由於男性在人類演進過程中所擔任的獵人角色，男性對疼痛的敏感度低於女性；而另一組則被告知，由於分娩須遭受的痛苦過程，因此女性對疼痛的敏感度是較低的。第一組的男性在隨後的實驗中，呈現出了較低的疼痛敏感度。相關的造影研究（fMRI功能性磁振造影）顯示，這樣的「社會性別促發」會改變對疼痛的感知，而不僅僅是表達疼痛的意願（Schwarz
et al., 2019）。尚待對此領域，包括納入了多元性別者的進一步研究（Abd-Elsayed et al., 2021）。
社會性別角色和認同會影響疼痛的經驗、患者是否做好表達疼痛的準備以及醫療保健專業人員的疼痛管理。
患者的社會性別
男性可能比女性更不願意表達疼痛，因為強勢的陽剛社會性別角色將男性身份與強硬和堅忍扣連在一起（Robinson et al., 2001; Myers et al., 2003）。很相似地，女性則被期待為更樂意於表達疼痛。從童年開始，女孩和男孩就經常被社會化為對於疼痛做出不同的反應，而這些特性在不同的文化和國家間可能會有所差異（Samulowitz et al., 2018）。研究人員發現了，這些社會性別常模是可以改變的，而且會進一步影響人們對疼痛的感知敏感度（Robinson et al., 2003）。
患者的種族和族群
其他社會文化因素，包括種族和族群，也會影響疼痛治療。例如在美國急診室，白人接受急性疼痛藥物治療的可能性比西班牙裔高 25%，比非裔美國人高 40%（Hoffman et al，2016）。研究者需要針對其他社群的慢性疼痛經驗和治療進行研究，特別是亞洲、美洲原住民和多種族（multiracial）的患者。例如，一項研究發現，在各種疼痛定義和模型設定中，亞裔美國患者的疼痛盛行率最低。相較之下，美洲原住民和多種族患者的疼痛盛行率最高。重要的是去明白族群群體之間的差異往往反映出社會文化的不平等；例如，美洲原住民的過度疼痛可能是由於社會經濟地位較低所致（Zajacova et al.，2022；Kissi et al.，2022；Campbell & Edwards，2012）。
患者的性傾向；跨性別與性別多樣人群
針對跨性別者與性別多樣人群（transgender and gender-diverse people，TGD）的疼痛研究才剛起步。以色列的一項研究發現，纖維肌痛（一種導致全身疼痛和壓痛、以及疲勞和睡眠困難的慢性疾病）在該國跨性別者中非常普遍，且症狀可能與心理困擾和性別不安有關（Pratt-Chapman et al.，2021）。跨性別者總體上對其醫療照護非常不滿意（James et al.，2016）。
Boerner（2023）指出，TGD人群的疼痛可能包括與社會性別相關的因素，這些因素可能1）成為風險來源（即透過少數群體的壓力源）或2）促進力量和彈性（透過社會性別愉悅、歸屬感或社群等因素）。疼痛和社會性別都是具體的體驗，疼痛可能會加劇身體與身分認同之間的脫節感，如同跨性別陽剛青年的經痛。
疼痛的交織性
Newman與Thorn（2022）指出，在慢性疼痛中不存在「普遍的社會性別經驗」，與不平等相關的是社會性別與其他社會身份（年齡、生理性別、收入、種族／族群、教育與識字率）之間的動態交互作用。承受最嚴重影響的階級是社會經濟地位（socioeconomic status，SES）較低的黑人或非裔美國患者，即貧窮線以下、失業、障礙以及識字率或教育程度較低的人。另一群體的特徵也是種族（黑人／非裔美國人）和低社會經濟地位，但年齡較長的人表現出較好的結果，可能與較能獲得醫療保健有關。以女性且就業為特徵的群體表現出最好的結果。
充滿壓力的生活經驗史，如貧窮或社會歧視，也可能增加慢性疼痛的可能性（Macgregor et al.，2023）。在囓齒動物疼痛模型中，在生命早期反覆遭受社會／情緒形式壓力的動物在生命後期對機械和熱形式的疼痛表現出更強的超敏反應（Melchior et al.，2018）。Pieritz et al.（2015）研究了健康婦女樣本中不良生活經驗史與實驗室誘發的疼痛結果之間的關係，發現早先的情緒虐待經驗與後來對熱痛的耐受性較低有關。
方法：交織性研究方法
在涉及人類受試者的研究中，當設定研究優先次序、提出假設以及制定研究設計時，考慮互動方法是很重要的。例如，採用交織性研究方法可以更準確地預測健康結果的變化。雖然生理性別和社會性別是需要考慮的重要概念（參見分析生理性別；分析社會性別），但它們是由其他社會和生物因素決定的。研究問題的闡述方式將決定哪些交織性變項需要使用於分析。最重要的類別、因素和關係不能先驗地確定，而是在調查過程中出現。
醫師的假設可能會影響治療
醫療照護人員本身就體現了社會性別認同、規範和關係，並可能會根據其自身信念和潛意識預設而對患者採取不同的對待方式。例如，在急診醫療和到院前情境中，急性疼痛的婦女所獲得的止痛藥較少，尤其是鴉片類藥物（Lord et al.，2009），且等待治療的時間比男人更長（Chen et al.，2008）。在這些急症情況下，婦女似乎比男人得到了更不明確的診斷、更不積極的治療，而且被開了更多的抗憂鬱藥物而非止痛藥（Hamberg et al.，2002; Hirsh et al.，2013; Hirsh et al.，2014）。相反地，患有慢性疼痛的女人比男人更容易被開立鴉片類藥物（Serdarevic et al.，2017；Simoni-Wastila，2000）。與男人相比，這使女人處於較高的藥物依賴以及過量服用鴉片類藥物之風險當中（Green et al. 2009；Unick et al. 2013）。然而，男性的致命性服藥過量的狀況高於女性（Calcaterra et al., 2013）。
醫療照護人員和患者之間的社會性別關係相當複雜。研究人員發現，女醫生較可能會為患者開鎮痛劑（止痛藥），並為女性患者開鴉片類藥物，而男醫生則較常為男性患者開鴉片類藥物（Safdar et al.，2009）。相對地，在一項實驗性研究中（相對於觀察性研究），Hirsh與其同僚發現，女性醫療人員開具的抗憂鬱藥物比男性多，並且為女性患者提供的心理健康轉介亦比男性患者多（Hirsh et al.，2014）。女性醫療人員可能更容易為女患者考慮社會心理因素，這與過去認為女醫師討論情感和探討社會心理因素的趨勢越來越高的研究發現相符合（Roter, Hall, & Aoki，2002）。然而，儘管情緒和心理因素可能會導致慢性疼痛，但女性、男性和多元性別的患者都應平等地獲得藥物治療和心理健康治療。
醫師的社會性別也與患者的種族／族群相互作用。例如，男醫生傾向為腎絞痛的白人患者開出比黑人患者更高劑量的止痛藥（氫可酮），而女醫生則為黑人患者開出更高劑量。患者的生理／社會性別也可能發揮影響。然而，當患者是女性時，醫生總體上給黑人患者開出的劑量低於白人患者，而當患者為男性時則相反（Weisse et al.，2001；Weisse et al.，2003）。
結論
在多樣族群間的生物學差異和社會文化經驗都影響著慢性疼痛的各個階段，包括從信號傳遞到治療。進一步了解生理性別、社會性別、種族、族群以及TGD對慢性疼痛的影響可能改善患者獲得的照護品質、其疼痛之控制以及整體生活品質。
歐洲和北美的疼痛照護大多以白人中產階級人口為基礎。考慮到不同社會認同（包括年齡、階級／社會經濟地位、障礙、社會性別、移民狀態、種族／族群、性傾向以及跨性別經歷）的交織性方法，可以帶來更具包容性和公平的疼痛研究與照護（Macgregor et al.，2023；Walsh et al.，2022）。
下一步
- 臨床前和臨床研究必須融入疼痛路徑中關於生理性別差異的新發現，以開發針對患者生理性別量身訂製的新療法。
- 必須針對社會性別與疼痛生物學之間的交互作用進行更多研究。這些研究應納入女性、男性、多元性別以及跨性別族群。
- 必須教導未來的醫療人員社會性別角色和行為會如何影響疼痛管理。透過提升家長、家族及教育者的意識，所有人從年幼時起就能夠共同參與性別角色與行為的改變。
- 採用交織性方法可以使疼痛研究更具包容性（Janevic et al.，2022；Palermo et al.，2023 ）。
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女性、男性與多元性別者對疼痛的感知都不同，且通常會以不同的方式表達疼痛，而且也可能會接受到不同的治療。更加了解疼痛中的生理性別和社會性別差異或許能夠帶來更好的健康結果。
性別化創新
- 研究女性與男性潛在的疼痛生物學機制可促進特定生理性別之治療。更加了解生理性別對神經和免疫系統的影響，可能有助於研究人員針對各生理性別設計出量身訂製的疼痛治療方法。
- 研究生理性別與社會性別之間的交互作用。男人／男孩，女人／女孩以及多元性別者都被社會化為對於疼痛有著不同的反應。這可能會影響他們的疼痛敏感度。例如，男人可能比女人更不願意表達疼痛，因為西方文化中的社會性別角色通常將男性身份與強硬和堅忍扣連在一起。
- 了解社會性別如何影響了疼痛的報告和治療。性別刻板印象會影響疼痛的經驗、患者表明疼痛的意願以及醫護人員如何處理疼痛。例如，與男性相比，部份醫護人員更常會把女性的疼痛歸類為心理因素。
