分析生理/社會性別如何交互作用
生理性別與社會性別影響著疼痛路徑的所有面向,從信號傳遞到知覺再到表達與治療。最近的研究顯示了,在所有類型的疼痛當中——壓力、熱、冷、化學或電刺激,以及局部缺血——,女性通常表現出較低的疼痛閾值(Bartley& Fillingim, 2013; Mogil, 2012)。有些研究人員僅僅將這些差異歸因於生物學(生理性別)差異;另外有些人則認為,所觀察到的這些差異,至少其中有部分,因為社會性別而被減少或放大了。女人和男人在成長過程中被教導以不同的方式表達疼痛,這可能會改變其對疼痛的生物學反應以及表明疼痛的意願(Samulowitzet al.,2018)。更深入了解疼痛的生物學(生理性別)和社會文化(社會性別)機制,及其與疼痛管理機制間如何交互作用,將可能為疼痛患者帶來更好的健康結果。
性激素等生物機制影響著神經和免疫系統,從而影響了疼痛的信號傳導、知覺、表達,以及對於治療的反應。社會性別角色和常模也會影響疼痛。社會性別常模因文化而異,它會影響患者對疼痛的感知敏感度。在童年時期,男孩可能會被教導要堅強且克制自己,而女孩則要會說出自己的不適(Samulowitzet al., 2018)。研究人員驗證了這些社會性別常模是可以改變的,並且能進而影響到人們對疼痛的感知敏感度(Robinson et al.,2003)。因此,所觀察到的生物學差異(性別異形性)也可能是社會性別化的社會與環境影響之下的結果。
生理性別與社會性別影響著疼痛路徑的所有面向,從信號傳遞到知覺再到表達與治療。最近的研究顯示了,在所有類型的疼痛當中——壓力、熱、冷、化學或電刺激,以及局部缺血——,女性通常表現出較低的疼痛閾值(Bartley& Fillingim, 2013; Mogil, 2012)。有些研究人員僅僅將這些差異歸因於生物學(生理性別)差異;另外有些人則認為,所觀察到的這些差異,至少其中有部分,因為社會性別而被減少或放大了。女人和男人在成長過程中被教導以不同的方式表達疼痛。這可能會改變其對疼痛的生物學反應以及表達疼痛的意願(Samulowitz et al., 2018)。本案例研究將把焦點放在生理性別與社會性別於疼痛當中的交互作用。
慢性疼痛影響了20%的成年人口。所謂的慢性疼痛指的是持續超過一般正常癒合時間的疼痛,通常定義為持續3個月以上的疼痛(Merskey & Bogduk, 1994)。女性、男性與多元性別者都會經歷慢性疼痛。據報導,女性的慢性疼痛患病率比男性更高(Greenspan et al., 2007; Mogil, 2012)——請見下方圖表。而疼痛來源的差異也各不相同;偏頭痛、類風濕性關節炎和纖維肌痛症在女性當中更為普遍,而叢發性頭痛在男性中則較為普遍(Sorge & Totsch, 2017)。
神經系統和免疫系統都與慢性疼痛的發展、維持和控制有關。在有雄性和雌性小鼠的實驗中,周邊神經受傷會導致疼痛的敏感度增加。在雌性中,T淋巴細胞(白血球)介導了這種反應。在雄性中,反應則是有賴於稱之為小神經膠質細胞的中樞神經系統細胞(運作有如免疫細胞)。研究人員發現,睾丸激素會活化小神經膠質細胞並抑制T細胞,而雌激素則會活化T細胞。雖然在兩種情況的結果都增加了對疼痛的敏感度,但路徑卻並不相同。未來這可能會引領了女性和男性專用止痛藥的發展(Sorge & Totsch, 2017)。研究人員亦發現,整個生命週期中荷爾蒙狀況的變化都會影響到疼痛路徑。例如,懷孕的雌性小鼠會轉換為雄性典型路徑,而睾丸激素低下的雄性小鼠則會轉換為雌性典型路徑。若此結果可以在人類身上得到證實,那麼這可能會影響到人類的一生,也會影響到正在接受賀爾蒙療法的患者的診療選擇。
其他的機制也可能會影響雌性與雄性的疼痛感知。動物研究顯示,有些疼痛受體在雌性大腦中的數量更高(Sorge & Totsch, 2017),而疼痛降低的控制路徑——儘管受到傷害,大腦仍會抑制疼痛感知——在雄性中更為活躍(Sorge & Totsch, 2017)。
相似的生理性別差異亦可能影響了人類的疼痛。在歐盟資助的Horizon 2020企劃NGN-PET(NGN-PET)中,研究人員正在為神經膠質細胞網絡建模,以期能發現新的疼痛療法。神經元和神經膠質細胞在慢性疼痛中的作用已有充分的文獻記載,但尚未開發出針對神經元—神經膠質交互作用的新型特定止痛藥。該企畫的其中一個目標是,了解常見神經性疾病的具體機制,以及這些機制是否可以解釋神經性疼痛於女性中較高的敏感度。這樣的取徑將可能帶來對於生理性別特定的疼痛機制更深入的了解,有助於為疼痛治療辨識出新的目標,並以生理性別特定的方式改善疼痛治療。
生理性別與社會性別的交互作用
疼痛的感知和表達會受許多因素影響,例如社會支持、過往的疼痛經歷、族裔以及其他疾病的並存,例如憂鬱症。性別刻板印象也可能影響著疼痛感知。在一項針對德國120名男性的研究中,招募了兩組男性並各自被提供了相反的初步資訊。一組被告知,由於男性在人類演進過程中所擔任的獵人角色,男性對疼痛的敏感度低於女性;而另一組則被告知,由於分娩須遭受的痛苦過程,因此女性對疼痛的敏感度是較低的。第一組的男性在隨後的實驗中,呈現出了較低的疼痛敏感度。相關的造影研究(fMRI功能性磁振造影)顯示,這樣的「社會性別促發」會改變對疼痛的感知,而不僅僅是表達疼痛的意願(Schwarz
et al., 2019)。尚待對此領域,包括納入了多元性別者的進一步研究。
生理性別與生理性別交互作用
研究人員的生理性別也會影響對疼痛的反應。在動物研究中,當實驗人員為男性時,暴露於疼痛刺激下的小鼠和大鼠顯現出的不適感較小(Sorge
et al.,
2014)。此現象似乎是由嗅覺刺激而介導的,即動物聞到了實驗人員的費洛蒙。當雄性囓齒動物聞到其他雄性(在此案例中為人類)時,會感受到生理壓力,從而減輕了感知到的疼痛強度。作者稱之為「雄性觀察員效應」的這種現象似乎在雄性和雌性囓齒動物中都存在,不過在雌性囓齒動物中則更為明顯。
嗅覺物質在調節疼痛中的作用也已在人類中有相關研究發現(Villemure & Bushnell, 2007)。在一項研究中,嗅覺暴露於雄二烯酮(一種男性性類固醇)時可改善女性的情緒,但不適用於男性。當女性受到疼痛刺激時,雄二烯酮則會增加疼痛強度,這或許能夠以其暴露於類固醇激素時注意力受到強化的狀態來解釋。可惜的是,研究人員並沒有說明研究參與者的社會性別認同或性取向,這可能會影響到女性與男性對於雄二烯酮的反應。
方法:分析生理/社會性別的交互作用
![]()
在歐盟資助的Horizon 2020計畫中,研究人員正在探索神經性疼痛以及神經系統損傷引起的疼痛之因素與決定因子(DOLORisk)。作者考慮了神經性疼痛的遺傳、環境/社會和臨床風險因素。藉由把社會性別和生理性別向度納入疼痛的遺傳和環境面向,作者將有助提升發現高風險患者的機會。
社會性別角色和認同會影響疼痛的經驗、患者是否做好表達疼痛的準備以及醫療保健專業人員的疼痛管理。
患者的社會性別
男性可能比女性更不願意表達疼痛,因為強勢的陽剛社會性別角色將男性身份與強硬和堅忍扣連在一起(Robinson et
al., 2001; Myers et al., 2003)。
很相似地,女性則被期待為更樂意於表達疼痛。從童年開始,女孩和男孩就經常被社會化為對於疼痛做出不同的反應,而這些特性在不同的文化和國家間可能會有所差異(Samulowitz
et al., 2018)。研究人員發現了,這些社會性別常模是可以改變的,而且會進一步影響人們對疼痛的感知敏感度(Robinson et al.,
2003)。
醫療照護者的社會性別預設
體現了社會性別認同、角色和關係的醫療照護人員可能會根據其自身信念和潛意識預設而對患者採取不同的對待。例如,有一些報告顯示,與男性相比,醫療照護人員較容易將女性的疼痛歸因於心理而非生理的(Hoffmann&Tarzian,2001)。而患有慢性疼痛的男人可能會感受到自己的「陽剛特質」遭到質疑(Bernardes&Lima,2010)。
針對男性和女性的疼痛處理也可能會有所不同。性別刻板印象可能會影響醫師對於表達疼痛的女性與男性所開出的療法,以及急性與慢性狀態下的治療選擇。例如,在急診醫療和到院前情境中,急性疼痛的婦女所獲得的止痛藥較少,尤其是鴉片類藥物(Lord et al., 2009),並且等待時間比男性更長(Chen et al., 2008)。在這些急症情況下,女性似乎比男性得到了更不明確的診斷、更不積極的治療,而且被開了更多的抗憂鬱藥物而非止痛藥(Hamberg et al., 2002; Hirsh et al., 2013; Hirsh et al., 2014)。相反地,患有慢性疼痛的女性比男性更容易被開立鴉片類藥物(Serdarevic et al., 2017; Simoni-Wastila, 2000)。與男性相比,這使女性處於較高的藥物依賴以及過量服用鴉片類藥物之風險當中(Green et al. 2009; Unick et al. 2013)。然而,男性的致命性服藥過量的狀況高於女性(Calcaterra et al., 2013)。這與以下事實相吻合:儘管女性意圖自殺的比例較男性更高,但由於方式選擇的不同因而男性死亡的機率反而較高。
女性對鴉片類藥物依賴的風險較高可能是由於新陳代謝的差異(生理性別),也可能是由於創傷或痛苦(社會性別)經驗的關係,這類情況在女性中更為普遍。研究發現,有某些女性,包括曾有受暴經驗的女性、(加拿大的)原住民女性、非順性別女性與跨性別女性,其對於鴉片類藥物的依賴風險較高(Hemsing et al., 2016)。
醫療照護人員和患者之間的社會性別關係相當複雜。研究人員發現,女醫生較可能會為患者開鎮痛劑(止痛藥),並為女性患者開鴉片類藥物,而男醫生則較常為男性患者開鴉片類藥物(Safdar et al., 2009)。相對地,在一項實驗性研究中(相對於觀察性研究),Hirsh與其同僚發現,女性醫療人員開具的抗憂鬱藥物比男性多,並且為女性患者提供的心理健康轉介亦比男性患者多(Hirsh et al., 2014)。女性醫療人員可能更容易為女患者考慮社會心理因素,這與過去認為女醫師討論情感和探討社會心理因素的趨勢越來越高的研究發現相符合(Roter, Hall, & Aoki, 2002)。然而,儘管情緒和心理因素可能會導致慢性疼痛,但女性、男性和多元性別的患者都應平等地獲得藥物治療和心理健康治療。
其他的社會文化因素,包括年齡、種族和性取向,也可能會影響疼痛治療。例如,在美國急診室中,白人因急性疼痛而接受藥物治療的可能性比西班牙裔高出25%,又比非裔美國人高出40%(Hoffman et al,2016)。
如果未能將疼痛的生理性別與社會性別交互作用納入考量,可能會導致患者管理不善,並造成慢性疼痛和患者惡化。為了改善患者的預後以及生活質品質,性別敏感度以及可能的針對疼痛的特定生理性別藥理治療都會是必須具備的。
女性、男性和多元性別者之間的生物學和社會文化差異都影響著慢性疼痛的各個階段,包括從信號傳遞到治療。更深入地了解慢性疼痛中的特定生理性別神經元和免疫機制,可能有助於研究人員開發新穎且更有效的特定生理性別療法。社會性別角色和行為影響了患者的疼痛表達和醫療人員的治療。更加了解生理性別與社會性別對疼痛的影響或許能改善患者獲得的照護品質、疼痛之控制,以及他們的整體生活品質。
Bartley, E. J., & Fillingim, R. B. (2013). Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. British Journal of Anaesthesia, 111(1), 52-58. doi:10.1093/bja/aet127
Bernardes, S. F., & Lima, M. L. (2010). Being less of a man or less of a woman: perceptions of chronic pain patients' gender identities. The European Journal of Pain, 14(2), 194-199. doi:10.1016/j.ejpain.2009.04.009
Dance, A. (2019). The pain gap. Nature, 567, 448-450.
Calcaterra, S., Glanz, J., & Binswanger, I. A. (2013). National trends in pharmaceutical opioid related overdose deaths compared to other substance related overdose deaths: 1999-2009. Drug and Alcohol Dependence, 131(3), 263-270. doi:10.1016/j.drugalcdep.2012.11.018
Chen, E. H., Shofer, F. S., Dean, A. J., Hollander, J. E., Baxt, W. G., Robey, J. L., . . . Mills, A. M. (2008). Gender disparity in analgesic treatment of emergency department patients with acute abdominal pain. Academic Emergency Medicine, 15(5), 414-418. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00100.x
DOLORisk: understanding risk factors and determinants for neuropathic pain. Cordis. September 29, 2017. https://cordis.europa.eu/project/rcn/193238/factsheet/en.
Dragon, C. N., Guerino, P., Ewald, E., & Laffan, A. M. (2017). Transgender medicare beneficiaries and chronic conditions: exploring fee-for-service claims data. LGBT Health, 4(6), 404-411. doi:10.1089/lgbt.2016.0208
Fillingim, R. B., King, C. D., Ribeiro-Dasilva, M. C., Rahim-Williams, B., & Riley, J. L., 3rd. (2009). Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. The Journal of Pain, 10(5), 447-485. doi:10.1016/j.jpain.2008.12.001
Green, T. C., Grimes Serrano, J. M., Licari, A., Budman, S. H., & Butler, S. F. (2009). Women who abuse prescription opioids: findings from the Addiction Severity Index-Multimedia Version Connect prescription opioid database. Drug and Alcohol Dependence, 103(1-2), 65-73. doi:10.1016/j.drugalcdep.2009.03.014
Greenspan, J. D., Craft, R. M., LeResche, L., Arendt-Nielsen, L., Berkley, K. J., Fillingim, R. B., . . . Pain, S. I. G. o. t. I. (2007). Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain, 132 Suppl. 1, S26-45. doi:10.1016/j.pain.2007.10.014
Hamberg, K., Risberg, G., Johansson, E. E., & Westman, G. (2002). Gender bias in physicians' management of neck pain: a study of the answers in a Swedish national examination. Journal of Women's Health & Gender-Based Medicine, 11(7), 653-666. doi:10.1089/152460902760360595
Hemsing, N., Greaves, L., Poole, N., & Schmidt, R. (2016). Misuse of prescription opioid medication among women: a scoping review. Pain Research and Management, 2016, 1754195. doi:10.1155/2016/1754195
Hirsh, A. T., Hollingshead, N. A., Bair, M. J., Matthias, M. S., Wu, J., & Kroenke, K. (2013). The influence of patient's sex, race and depression on clinician pain treatment decisions. The European Journal of Pain, 17(10), 1569-1579. doi:10.1002/j.1532-2149.2013.00355.x
Hirsh, A. T., Hollingshead, N. A., Matthias, M. S., Bair, M. J., & Kroenke, K. (2014). The influence of patient sex, provider sex, and sexist attitudes on pain treatment decisions. The Journal of Pain, 15(5), 551-559. doi:10.1016/j.jpain.2014.02.003
Hoffmann, D. E., & Tarzian, A. J. (2001). The girl who cried pain: a bias against women in the treatment of pain. The Journal of Law, Medicine & Ethics, 29(1), 13-27.
Hoffman, K. M., Trawalter, S., Axt, J. R., & Oliver, M. N. (2016). Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological differences between blacks and whites. Proceedings of the National Academy of Sciences, 113(16), 4296-4301.
Lord, B., Cui, J., & Kelly, A. M. (2009). The impact of patient sex on paramedic pain management in the prehospital setting. American Journal of Emergency Medicine, 27(5), 525-529. doi:10.1016/j.ajem.2008.04.003
Merskey, H., & Bogduk, N. (1994). Classification of chronic pain. 2nd edition. Seattle: IASP Press.
Mogil, J. S. (2012). Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon. Nature Reviews Neuroscience, 13(12), 859-866. doi:10.1038/nrn3360
Myers, C. D., Riley, J. L., 3rd, & Robinson, M. E. (2003). Psychosocial contributions to sex-correlated differences in pain. The Clinical Journal of Pain, 19(4), 225-232.
NGN-PET: Modeling Neuron-Glia Networks into a drug discovery platform for Pain Efficacious Treatments. Cordis. September 26, 2019. https://cordis.europa.eu/project/rcn/210123/factsheet/en
Robinson, M. E., Gagnon, C. M., Riley, J. L., 3rd, & Price, D. D. (2003). Altering gender role expectations: effects on pain tolerance, pain threshold, and pain ratings. The Journal of Pain, 4(5), 284-288.
Robinson, M. E., Riley, J. L., 3rd, Myers, C. D., Papas, R. K., Wise, E. A., Waxenberg, L. B., & Fillingim, R. B. (2001). Gender role expectations of pain: relationship to sex differences in pain. The Journal of Pain, 2(5), 251-257. doi:10.1054/jpai.2001.24551
Roter, D. L., Hall, J. A., & Aoki, Y. (2002). Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review. JAMA, 288(6), 756-764. doi:10.1001/jama.288.6.756
Safdar, B., Heins, A., Homel, P., Miner, J., Neighbor, M., DeSandre, P., . . . Emergency Medicine Initiative Study, G. (2009). Impact of physician and patient gender on pain management in the emergency department--a multicenter study. Pain Medicine, 10v(2), 364-372. doi:10.1111/j.1526-4637.2008.00524.x
Samulowitz, A., Gremyr, I., Eriksson, E., & Hensing, G. (2018). “Brave men” and “emotional women”: a theory-guided literature review on gender bias in health care and gendered norms towards patients with chronic pain. Pain Research and Management, 2018. doi:10.1155/2018/6358624
Schwarz, K. A., Sprenger, C., Hidalgo, P., Pfister, R., Diekhof, E. K., & Buchel, C. (2019). How stereotypes affect pain. Scientific Reports, 9(1), 8626. doi:10.1038/s41598-019-45044-y
Serdarevic, M., Striley, C. W., & Cottler, L. B. (2017). Sex differences in prescription opioid use. Current Opinion in Psychiatry, 30(4), 238-246. doi:10.1097/YCO.0000000000000337 Simoni-Wastila, L. (2000). The use of abusable prescription drugs: the role of gender. Journal of Women's Health & Gender-Based Medicine, 9(3), 289-297. doi:10.1089/152460900318470
Sorge, R. E., Mapplebeck, J. C., Rosen, S., Beggs, S., Taves, S., Alexander, J. K., . . . Mogil, J. S. (2015). Different immune cells mediate mechanical pain hypersensitivity in male and female mice. Nature Neuroscience, 18(8), 1081-1083. doi:10.1038/nn.4053
Sorge, R. E., Martin, L. J., Isbester, K. A., Sotocinal, S. G., Rosen, S., Tuttle, A. H., . . . Mogil, J. S. (2014). Olfactory exposure to males, including men, causes stress and related analgesia in rodents. Nature Methods, 11(6), 629-632. doi:10.1038/nmeth.2935
Sorge, R. E., & Totsch, S. K. (2017). Sex Differences in Pain. Journal of Neuroscience Research, 95(6), 1271-1281. doi:10.1002/jnr.23841
Unick, G. J., Rosenblum, D., Mars, S., & Ciccarone, D. (2013). Intertwined epidemics: national demographic trends in hospitalizations for heroin- and opioid-related overdoses, 1993-2009. PLoS One, 8(2), e54496. doi:10.1371/journal.pone.0054496
Villemure, C., & Bushnell, M. C. (2007). The effects of the steroid androstadienone and pleasant odorants on the mood and pain perception of men and women. European Journal of Pain, 11(2), 181-191. doi:10.1016/j.ejpain.2006.02.005
女性、男性與多元性別者對疼痛的感知都不同,且通常會以不同的方式表達疼痛,而且也可能會接受到不同的治療。更加了解疼痛中的生理性別和社會性別差異或許能夠帶來更好的健康結果。
性別化創新