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男性骨質疏鬆研究:

重新思考標準和參考模型

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議題

在歐洲和美國,男性佔骨質疏鬆相關的髖部骨折近約三分之一(Dhanwal等人,2010)。儘管如此,骨質疏鬆症仍被視為停經後女性的一種主要疾病,而很少對男性進行評估或診斷(Szulc等人,2012)。

方法:重新思考標準和參考模型

許多研究領域,例如心臟疾病,一直以男性為參考模型的基準,而女性則常被視為偏離該基準範圍。就骨質疏鬆症而言,已開發以健康年輕白人女性骨礦物質密度(BMD)規範的診斷模型依健康年輕白人女性骨礦物質密度(BMD)基準的診斷模型已建立,而男性方面的風險尚未被完善的建立。研究人員正在改進這些參考模型,並考慮在女性和男性疾病的中研發新的研究領域、透過利用生理性別特有性的參考模型來評估風險。

性別化創新:

  1. 建立男性參照人口 到1997年,男性骨骼品質評估是基於健康年輕男性的BMD基準,而非健康的年輕女性(Looker,1997年)。我們還需要投入更多的努力為男性及女性在診斷上重新被定義(Binkley等人,2010)。
  2. 建立對於骨質疏鬆症和骨骼代謝疾病之次級促成因素(SECOBs)的新診斷學 研究人員已經確定醫療條件(如性腺機能減退和高鈣尿症)和治療(如化療療法和抗驚厥藥)與骨質疏鬆性骨折的關聯性,特別是在男性方面。新診斷需要考慮SECOBs以及其中所包括的變量,例如骨骼密度、生理性別和生活方式。考慮這些因子將有助於男性和女性的診斷。
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議題
方法:重新思考概念
性別化創新 1:男性參考人口
方法:重新思考標準和參考模型
以T ≤ -2.5作為分界值對男性病人是否適當?
骨質疏鬆症介入的男性參照模式
方法:分析與生理/社會性別交織的因子—環境與地理區位 (男人之間的差異)
祖先、族群和地理區域
方法:分析社會性別-生理活動(女性之中的差異)
性別化創新 2:基於對骨質疏鬆症和代謝性骨病之次級促成因素(SECOBs)的新診斷學
結論
下一步
 

議題

chart of Osteoporosis in U.S. Men and Women骨質疏鬆症已經被視為一種停經後女性最主要的疾病,而這樣的假設也形塑了疾病的篩檢、實踐、診斷及治療方法 (Klinge, 2010)。存在這樣的觀念,乃因骨質疏鬆顯示了女性發生率比男性提早十年 (參考右邊圖表),也因各年齡層女性幾乎都比同年齡的男性有更高的骨折風險。(參考以下圖表)

雖然女性在特定年齡時有較高的骨折風險,但男性的醫療結果卻往往更嚴重。在同時患有低創傷性(「脆弱性」)骨折的病患中,女性未來發生骨折的風險是2倍,而男性的風險則是超過3倍。因此男性(約5.7%)和女性(6.2%)的骨折絕對風險比例是相近的(Center et al. 2007)。 此外,脆弱型骨折使女性增加2倍的死亡率,而男性則是增加3倍的死亡率。(Bliuc et al. 2009) 這些發現已經引導研究者,必須重新定義骨質疏鬆是會同時影響女性與男性的一種疾病。(見方法)

male Osteoporotic Fracture Probability by Age chart

方法 1:重新思考概念

骨質疏鬆在傳統被定義為一種白種人以及停經後女性的疾病。然而,在歐洲和美國,男性佔骨質疏鬆相關的髖部骨折近約三分之一,可以說明有限的診斷定義導致了男性經常未能被正確地診斷出來(Amin, 2010)。在2002年,美國疾病控制及預防中心 (CDC) 證明,因資料不足的關係,「針對白人女性以外的族群,低骨質密度的定義目前仍未有共識;然而,很清楚地,骨質疏鬆並不是一個專屬白人女性的疾病。」(CDC, 2002) 將男性及具有風險的少數族群納入參照人口以重新定義骨質疏鬆症,此研究會需要更大規模的參照模型,這將能會促使新的研究及臨床實作。

見總方法

性別化創新 1:男性參考人口

低骨質密度 (BMD),長久以來被認定為是一種關於骨折風險的重要預測指標。骨質疏鬆的診斷標準,一開始是奠基在檢測一個病人的BMD值偏離女性參考團體的平均BMD多少個標準差,特別是針對年輕(大約20-29歲左右)的白種女性(CDC, 2002)。T分數就是偏離該參考團體平均值的標準差。負數的T分數意味著骨質流失。奠基在女性的研究上,T分數是 -2.5 (也就是,低於參考團體平均值2.5個標準差) 為骨質疏鬆症的診斷分界值(WHO, 2003)。

在1988 --1994年間,美國CDC蒐集了超過14000個女人與男人的BMD資料 (National Center for Health Statistics, 1994) 在1997年,利用年輕男性的參照人口,依健康男性BMD值來計算(而非健康女性)男病人的T分數。(Looker, 1997)

奠基在男性參照人口而計算出來的男性T分數,很大程度改變了診斷率。骨質疏鬆在男性中的盛行率,如果參照女性人口則被估計為 1-4%,如果參照男性人口則轉為3-6%。(Looker, 1997; Cumming, 2002) 這個實驗彰顯了一個重要的性別化創新 (見方法)。

方法:重新思考標準和參考模型

一旦建立起參照模式,研究者需要考量:

  1. 參照人口:病人應當適用哪個參考模型?符合相同性別的參照人口標準是否重要?還是相同種族?生活風格?或是同樣的地理區位?

  2. 診斷分界值:低於多少參照人口平均值的標準差,我們可以診斷出其人具有骨質疏鬆?

即便是這些先前的個案成就斐然,問題仍然存在。奠基在單獨考量BMD值之上的診斷模式,並不確定可以預測誰將遭逢骨質疏鬆式骨折之苦(Kanis et al. 2008a)。

見總方法

以T ≤ -2.5作為分界值對男性病人是否適當?

(使用男性參照人口來界定的)以T分數小於或等於 -2.5作為診斷男性骨質疏鬆症的標準是很普遍的事,即便這仍是一個具有爭議的方式。(Szulc et al. 2012) 近期研究以超過7000位年齡55歲或以上的男女性為研究對象,發現依照T分數小於或等於 -2.5為診斷原則卻未被診斷為骨質疏鬆者中,女性有56% 罹患了非脊椎性骨折,而男性有79%罹患了非脊椎性骨折。(Schuit et al. 2004) 就此,用T分數來預測骨折風險的適用性也引起疑慮,特別是針對五十歲以下的停經前女性和男性(Leslie et al. 2006; Cummings, 2006)。

診斷骨質疏鬆的多重國際模式,早已被建立起來。加拿大醫學協會,英國國家骨質疏鬆準則團體 (NOGG) 以及皇家醫師學院,德國Dachverband Osteologie e. V (DVO)等,都為不同的診斷流程背書(Papaioannou et al. 2010; Compston et al. 2008; Baum et al, 2008)。

男性參照模型與骨質疏鬆症介入方式

研發男性參照人口代表了一種性別化創新,接著,也引領為了臨床上的研究--- 參考健康和生物醫學研究設計。包括了:

  1. 考量骨骼健康,作為男性整體健康的一部分-為了預防男性骨質疏鬆,目前的研究已把男性生活風格納入研究範圍,例如健康節食,身體運動,及不吸菸草。(Pinheiro et al. 2009) –見方法。

  2. 檢測男性的藥物治療法-雙磷酸鹽(Bisphosphonates)是一種抗骨質疏鬆藥物,在二十年前只對停經後女性進行評估,直到最近才開始對男性進行評估。(Francis, 2007) 在骨質疏鬆藥物的研究中,將男性列入範圍內將會是重要的。近來在停經後婦女的研究中,也針對這種長期服用雙磷酸鹽治療法括進來可能很重要。近來針對停經後婦女的研究中,也針對這種長期服用雙磷酸鹽治療法 (超過3-5年) 的優點提出質疑。而FDA現在也建議,”所有服用雙磷酸鹽來治療的病患,需要定期地進行重新評估” (Whitaker et al. 2012)只有更多的研究才有助於我們了解男性病患及停經前女性在使用藥物上獲得了哪些具體的益處及會面臨的風險。(Giusti et al. 2012)

方法:分析與生理/社會性別交織的因子—環境與地理區位 (男人之間的差異)

存在於同性個體之間,以及表面看來是同一種族之間,都存在著顯著差異。例如,廣泛地使用白種男性的BMD數值參照,已證明不適合用在丹麥男性身上。(Heiberg et al. 2007)

由美國國家健康機構所認定的,更為普遍性的診斷判準邁開了關鍵一步,是針對男性骨質疏鬆症式骨折 (也稱為 “Mr.OS”) 研究,於2000年納入6000個65歲或以上的美國男人進行世代研究,逐漸擴增為包含中國和瑞士等地方的男性成為研究對象。除了檢證BMD和骨折風險之間的關聯外,Mr.OS也被用來檢證變項 – 在運動層次、節食、身體組成、菸草使用以及酒精等----經常與生物性別、種族、族群等互相關聯。(Bennett, 2004; Cauley et al, 2005)

見總方法

祖先、族群和地理區域

對於一組特定生物性別的病患們來說,建立參照人口時也應該考慮其他變數像是祖先和族群等。在美國,來自不同種族的女性之中,所面臨的骨折風險有顯著差異。雖然非裔美國婦女相較於白種女性,有比較低的骨折率 (有48%較低比例),黑人女性相較於白種,在髖部骨折之後則有較高的死亡率。理由可能包括了社會經濟的差距、治療資源不均等、以及其他疾病的普及率。(Thomas, 2007) ---- 見方法。

方法:分析社會性別-身體動作 (女性之中的差異)

生物學家Anne Fausto-Sterling 形容環境與經驗如何 “形塑支撐我們身體的基本骨架”。骨質疏鬆症狀是一種非常繁複的疾病,它來自於我們如何反應特定生活內容的生命週期。(Fausto-Sterling, 2008) 社會性別角色與生理性別的互動決定了骨骼的強度:在歐洲和美國,青少年女孩可能運動量比男性少。隨著生物性變數,這些社會性別的行為則會導致青少年時期,女孩骨骼強度較男孩低。而且,職業上的勞動分工,也意味著男性經常比女性做更多沉重的體力勞動,例如: 營造業。 (Fausto-Sterling, 2005) 而較老的婦女一般也比她們男性夥伴還少運動; 而少活動可能會導致骨質流失,並增加骨折風險。 見總方法

性別化創新 2:基於對骨質疏鬆症和代謝性骨病之次級促成因素(SECOBs)的新診斷學

在女性與男性團體之間與其中的差異研究,研究者必須能夠指出,導致骨質疏鬆症和骨代謝疾病之次級促成因素、醫療狀況以及增加骨質疏鬆式骨折的治療方式。評估男性的骨質疏鬆風險時,理解SECOBs 特別重要。相較於女性,尤其是那些本身就有脆弱性骨折問題的男性,在評估男性骨質疏鬆風險時,關注SECOBs的症状更顯得特别的重要。相較於女性,患有脆弱性骨折的男性更容易被诊断出SECOBs症状;尤其是在骨折後進行篩檢的病患,其中有50%的男性更常出現SECOBs症状,而女性只佔了32%。(Ryan et al. 2011; Tannenbaum et al. 2002)。新的診斷術包括了:

診斷工具

 

開發人員

 

參考人口

 

用於計算骨折風險的協變量

 

FRAX

 

 

世衛組織代謝性骨疾病合作中心,英國謝菲爾德大學(WHO,2003)。

 

 

來自19個歐盟國家、澳洲、加拿大、日本和美國的46,340名患者(32%為男性)(Kanis等人,2007)。

 

 

人口統計學:
-年齡(89患者和年輕的只有)
-生理性別
-國家
-種族與民族(僅限新加坡和美國)

診斷測量:
-BMD(股骨頸)

患者特徵:
-身體質量指數(BMI)
-骨折 - 個人和家族歷史
-藥物(葡萄糖皮質素)
-合併症(類風濕關節炎)
-飲酒
-抽菸者(只有現在吸菸者)

Garvan骨折風險計算器 (GFRC)

 

骨質疏鬆症和骨骼生物學計劃,雪梨Garvan醫學研究學院,(Sandhu等人,2010)。

 

來自澳洲達博市的2,216名患者(39%男性,98.6%白人)(Nguyen等人,2008)。

 

人口統計學:
-年齡(患者60歲以上只)
-生理性別

診斷測量:
-BMD(股骨頸)
患者特徵:
-骨折 - 個人歷史
-摔倒 - 個人歷史

QFracture ( QFracture是用來估計個體發展髖部骨折或骨質疏鬆性骨折(髖關節,脊椎或橈骨遠端骨折)風險的新網站)

 

QResearch科學局(Hippisley-Cox等,2009)。 (QResearch是英國從超過1仟1百萬名匿名患者的健康記錄中所得出的一個大型綜合數據庫)

 

來自英格蘭和威爾士的2,357,895病患(49%為男性)(Hippisley - Cox等人。,2009)。

 

人口統計學:
-年齡 (限於35-84歲的患者)
-生理性別

患者特徵(用於評估女性和男性):
-抽菸者(現在和已戒煙者)
-酒精消費
-合併症(哮喘、心血管疾病包括中風、慢性肝疾病、類風濕關節炎、第II型糖尿病)
-身體質量指數(BMI)
-個人跌倒歷史
-藥物(口服類固醇、三環類抗抑鬱藥)

患者特徵(只用於女性評估):
-骨質疏鬆和髖部骨折家庭病史
-藥物(荷爾蒙治療)

除了上述之外,骨折風險評估的其他系統也存在;Gimeno et al. 描述了九項不同的系統,作為”最普遍性的運用”(2010)。 臨床工作者持續地辯論關乎FRAX, GFRC 以及QFRACTURE系統的相對優缺點。在下一個十年,幾乎所有系統都可以被運用來評估一個病患罹患骨質疏鬆式骨折的風險。(Bolland et al. 2011; Bennett et al, 2010)

 

結論

骨質疏鬆症已重新概念化為一種可以同時影響女性及男性的疾病。這個性別化創新,促使男性參照人口的快速發展,並使得為男性發展出較好的骨折率風險評估基準。然而,單獨參照BMD值,並非診斷女性骨折或男性骨折的良好預測指標。新的診斷法,像是FRAX,GFRC,及QFrance,可能比單獨參照BMD值要更準確地預測出一個病患的骨折風險,只要分析時考量生物性別與社會性別交錯的變數。

下一步

  1. 使用性別分析來優化骨質疏鬆的預防。許多風險變數和預防變數都是性別化的。關於預防疾病措施更應該把焦點放在增加身體運動以及吸菸控制上,才能覺察出女性或許更容易因運動量不足患有骨質疏鬆,而男人則可能是因為吸菸過量導致。

  2. 發展參照模式,以聚焦在了解骨折風險如何被生物性別和性別行為所影響。美國的預防疾病服務任務小組(US Prevention Serivce Task Force) 達成結論,認為關於男性的骨質疏鬆篩檢,”缺乏足夠研究實證,品質不佳,或證據相互衝突”。(USPSTF, 2011) 當前歐洲關乎骨質疏鬆症的診斷及管理準則都建議,應當依照預測停經後女性骨折風險所發展的診斷值來評估男性的骨折風險。(Kanis et al, 2008b)

  3. 致力於教育大眾,關於疾病真正的發生率,以及推廣關乎男女骨骼健康的生活風格 (NIH, 2010)。NIH 已經從許多民調資料中確定了,大部分美國男性把骨質疏鬆症狀看成一種 “女人家的病”。糾正這種不正確觀念,是相當重要的。臨床醫生的性別觀念可能也是造成這種偏執的主因,它甚至造成了男性很容易 “在實質上根本被診斷低估、治療不足、報告過少”。(Qaseem et al, 2008; Geusens et al, 2007)

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骨質疏鬆症一直被定義為停經後女性的一種主要疾病- 一項形成篩查、診斷和治療的前提。而何以這會是個問題?因為75歲以上男性佔骨質疏鬆相關性髖部骨折的三分之一,且當他們發生臀部骨折後,這些男性的死亡率往往比女性高。至於原因何在,目前我們還不清楚。

儘管男性患有骨質疏鬆症要比女性相對來得高一些,但對他們此種疾病的基本診斷,仍然是基於年輕白人女性(20-29歲)的規範來進行。

性別化創新:

突破發生在1997年當年輕參考人群被建立來診斷男性骨質疏鬆症時。但儘管目前已有專為男性的參考群體,但在診斷上,男性仍然沿用女性的診斷最低接受率 (diagnostic cut-off rate) - 這點至今還沒有被修正過來。

對男性和女性不同人群的骨質疏鬆症診斷工作仍繼續在進行中。骨質疏鬆症是一種兼具生理性別和社會性別組件的疾病:骨頭係依生物學及文化 (例如運動頻率、營養、和日常的生活方式)所形成的。生活方式的不同也許可以解釋跨民族的骨質疏鬆率差異。例如,目前的研究正在分析來自中國和瑞典男性世代,以了解這些類型的不同之處。我們的目標是保持不同人群的骨骼健康。

 

 

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